美國曠日持久的醫(yī)療改革21日晚終于有了結(jié)果，醫(yī)改法案當(dāng)天在眾議院得以通過。醫(yī)改方案的通過意味著美國醫(yī)療保障的歷史從此被改寫，幾乎每一個美國人的生活都將多多少少受到影響。分析人士認(rèn)為，這將成為奧巴馬任期內(nèi)標(biāo)志性的成果，但對奧巴馬政府和民主黨來說，是福是禍還很難說，醫(yī)改實施之路上仍然存在不少困難。

　　醫(yī)改法案讓美國醫(yī)保覆蓋面提高的95%

　　眾議院當(dāng)天就醫(yī)改法案的投票分為兩個部分，首先以219票贊成、212票反對的票數(shù)通過了法案的核心部分，即參議院去年12月通過的醫(yī)改法案；在隨后的再次投票中，以220對211的票數(shù)通過了醫(yī)改“預(yù)算和解”法案，即眾議院民主黨人針對參議院法案提出的修改議案。核心議案將送交奧巴馬簽署成為法律，預(yù)計奧巴馬最早將于23日簽署。修正案將回到參議院，于幾日內(nèi)進行投票。

　　由于參議院啟動了“預(yù)算和解程序”，分析人士預(yù)計不通過的可能性不大。“預(yù)算和解程序”是美國國會調(diào)和嚴(yán)重分歧的一種方法，啟動這一程序意味著在參議院只需要得到簡單多數(shù)、即51票支持就能使法案獲得通過，避免了共和黨方面采用阻礙議事程序阻止議案通過。當(dāng)天的投票遭到共和黨議員的強烈抵制，共和黨方面在兩次投票中無一人投贊成票。同時，為了阻止法案的通過，共和黨方面按程序做出了最后的努力，在兩次投票之間提議修改法案中有關(guān)墮胎的條款，并要求眾議院就此提議進行投票，但遭否決。

　　這次醫(yī)改是美國從1965年醫(yī)療保健計劃開始實行以來，醫(yī)保系統(tǒng)最重大的一次改革。據(jù)民主黨方面評估，醫(yī)改法案一旦實施，幾乎會影響到每個人的生活，目前美國有5400萬人沒有醫(yī)保，醫(yī)改方案將涵蓋其中3200萬人，從而使醫(yī)療保險覆蓋面提高到95%，接近全民醫(yī)保。

　　有些條款最快從今年開始生效，比如保險公司不得拒絕給有慢性病史的人投保；對老年人而言，需要患者自負(fù)的藥品將逐漸減少直到2020年消失；對青年人來說，目前22歲以上的成年子女不能作為父母的從屬享受醫(yī)保，但新方案規(guī)定26歲以下沒有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫(yī)保。有些條款將從2014年開始，包括年收入低于2.9萬美元以下的四口之家可以加入政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃；年收入低于8.8萬美元的家庭將得到政府的醫(yī)保補貼；小企業(yè)將得到減稅優(yōu)惠來支付員工保險，如果不按規(guī)定給員工投保將被罰款；每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；用人單位也必須為員工投保，否則政府將按每名員工2000美元施以罰款。

　　奧巴馬終結(jié)“百年醫(yī)改史”

　　對美國經(jīng)濟而言，這份最終法案將在10年內(nèi)耗資9400億美元，其中4660億美元將用來給中低收入人群提供減免稅等稅收優(yōu)惠以購買保險，4340億美元用以擴大旨在幫助低收入人群的聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃，另外400億美元用來給小企業(yè)提供稅收優(yōu)惠以便他們給員工提供醫(yī)保。在該法案生效后的第一個10年內(nèi)有望使政府預(yù)算赤字減少約1380億美元，在第二個10年內(nèi)減少約1.2萬億美元。如何在政府巨額投入的同時還能減少預(yù)算赤字，這是醫(yī)改反對者提出的最大疑問之一。醫(yī)改方案指出，費用主要來自于對醫(yī)藥企業(yè)和保險公司等醫(yī)保行業(yè)增加稅收和減少投入。奧巴馬政府認(rèn)為，采取這些措施不僅可以減少赤字，還能打擊醫(yī)保體系存在的浪費、濫用和欺詐行為。

　　在美國歷史上，醫(yī)療改革是個不可輕觸的雷區(qū)。從上世紀(jì)30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)從羅斯福、杜魯門，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，可無一不是以失敗告終。因此，分析人士認(rèn)為，奧巴馬政府醫(yī)改方案的通過是“歷史性”的，改寫了美國“百年醫(yī)改”史。奧巴馬政府自上任以來，就和國會民主黨人下定了決心要把這項改革達成。2009年9月，奧巴馬曾信心十足地表示，“我不是進行這一事業(yè)的第一個總統(tǒng)，但我決心成為最后一個”。

　　醫(yī)療改革過程之艱難是有目共睹的。2009年11月7日眾議院版本的醫(yī)改法案得以通過，一個月之后，參議院版本的醫(yī)改法案在圣誕前夜涉險過關(guān)，醫(yī)改的達成似乎指日可待。但醫(yī)改“斗士”民主黨參議員肯尼迪的去世，以及他留下的參議員空缺在今年1月的馬薩諸塞州特別選舉中被共和黨一舉獲得，給醫(yī)改的繼續(xù)以沉重打擊。同時，美國民眾對醫(yī)改方案反對的聲音也一浪高過一浪，一時間，醫(yī)改的命運似乎功敗垂成。

　　眾議院議長佩洛西在今年1月28日一次新聞發(fā)布會上的講話生動地展現(xiàn)了民主黨人的醫(yī)改之路：“如果門關(guān)上了，我們就翻籬笆；如果籬笆太高，我們就撐桿跳；如果撐桿跳還是夠不著，我們就跳傘�？傊�，不論如何，我們都要通過醫(yī)改方案�！�

　　醫(yī)改方案的通過將成為奧巴馬任期的一個標(biāo)志，但其代價可謂高昂。法案遭到共和黨的全面抵制，在歷史上實屬罕見，而且使基層的反奧巴馬政府的“茶黨”運動呈風(fēng)起云涌之勢，給民主黨的未來帶來巨大的政治風(fēng)險。近期幾項民調(diào)顯示，超過半數(shù)美國人不認(rèn)同“大政府、高赤字”的醫(yī)改方案，奧巴馬的支持率已經(jīng)跌至50%以下，國會支持率跌至17%，51%的受訪者認(rèn)為應(yīng)該改選國會增加新人來代表民意。嚴(yán)重的分歧意味著雖然醫(yī)改方案得以通過，但圍繞醫(yī)改的爭論和爭斗將持續(xù)很長時間。同時，共和黨表示要在聯(lián)邦和州的層面繼續(xù)挑戰(zhàn)醫(yī)改方案的實施，醫(yī)保行業(yè)預(yù)計也將在增稅等方面進行頑強阻撓，可想而知，醫(yī)療改革的實施前路依然不會平坦。(記者 王姍姍）